Datos del Estudiante
Fecha de Nac.
Estado
Seleccione.... Amazonas Anzoategui Apure Aragua Barinas Bolivar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Falcon Guarico Lara Merida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Tachira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia Distrito Capital Dependencias Federales Extranjero
Lugar de Nacimiento
Seleccione.... Abejales Acarigua Achaguas Adícora Agua Blanca Aguada Grande Aguas Calientes Aguasay Aguirre Alonso de Ojeda Altagracia Altagracia de Orituco Altos de Sucre Anaco ANTIMANO Apartaderos Cojedes Apartaderos Mérida Aragua de Barcelona Aragua de Maturín Araguita Arapuey Araure Araya Archipiélago Las Aves Archipiélago Los Monjes Archipiélago Los Roques Arismendi Aroa Atarigua Bachaquero Bailadores Barbacoas Barcelona Barinas Barinitas Barquisimeto Barrancas Barrancas del Orinoco BARUTA Batatal Bejuma Belén Betijoque Biruaca Biscucuy Bobare Bobures Boca de Aroa Boca de Pozo Boca de Río Boca de Uchire Boconó Boconoito Bogota Boraure Borota Bramon Bruzual Bucaramanga Cabimas Cabruta Cabudare Cabure Cagua Caicara de Maturín Caicara del Orinoco Caja de Agua Caja Seca Calabozo Calderas Camaguan Camatagua Campo Concepción Campo de Carabobo Campo Elías Campo Elías de Yaracuy Campo Mara Campo Rojo Camuriquito Canaguá Canaima Canoabo Cantaura Capacho Capadare Capatérida Capitanejo Caracas Carache Carayaca Cariaco Caripe Caripito Carlos Oncha Carora Carrasquero Carrizal Carúpano Casanay Casigua Catia La Mar Caucagua Central Tacarigua Chabasquén Chacao Chachopo Chaguaramal Chaguaramas Guárico Chaguaramas Miranda Chaguaramas Monagas Charallave Chejende Chichiriviche Chiguara Chiquinquirá Chirgua Chirimena Chivacoa Choroni Churuguara Chuspa Ciudad Alianza Ciudad Bolívar Ciudad Bolivia Ciudad Guayana Ciudad Ojeda Ciudad Piar Clarines Cocorote Colón Coloncito Colonia Tovar Cordero Coro Cúa Cubiro Cuicas Cují Cumaná Cumanacoa Cumarebo Cupira Curiepe Dabajuro Duaca Ejido El Amparo El Batey El Baúl El Callao El Cantón El Carmelo El Chaparro El Chivo El Cobre El Consejo El Dividive El Dorado El Espinal El Furrial El Guapo El Guayabo El Jaguito El Jarillo El Junquito El Limón El Limón El Manteco El Manzano El Mene El Morro Puerto Santo El Nula El Palito El Palmar El Pao El Pao Anzoátegui El Pao Cojedes El Pilar El Pinal El Poblado El Socorro El Socorro El Sombrero El Tejero El Tigre El Tigrito El Tocuyo El Valle del Espíritu Santo El Venado El Vigía El Yaque Elorza Encontrados Escuque Farriar Filas de Mariche Gibraltar Guaca Guacara Guama Guanape Guanare Guanarito Guanta Guarenas Guaríco Guasdualito Guasipati Guatire Guigue Guiria Guri Higuerote Humocaro Alto Humocaro Bajo Independencia Irapa Isla de Aves Isla de Patos Isla de Toas Isla La Blanquilla Isla La Orchila Isla La Sola Isla La Tortuga y Cayos adyacentes Islas Los Frailes Islas Los Hermanos Islas Los Testigos Isnotú Jajó Juangriego Judibana Jusepín La Aguadita La Aparición La Asunción La Azulita La Candelaria La Ceiba La Concepción de Trujllo La Concepción del Zulia La Cruz de Taratara La Fría La Grita La Guaira La Guardia La Habana La Mesa de Esnujaque La Miel La Misión La Paragua La Paz La Pedrera La Playa La Puerta La Quebrada La Sierrita La Tendida La Toscana La Vela de Coro La Victoria Lagunillas del Zulia Lagunillas Mérida Las Delicias Las Hernández Las Mercedes del Llano Las Piedras de Perijá Las Tejerías Las Trincheras Las Vegas Las Veguitas Lecher Lezama Libertad de Barinas Libertad de Cojedes Litoral Lobatera Los Anaucos Los Cortijos Los Guayos Los Taques Los Teques Machiques Macuto Magdaleno Maiquetia Maiquetía Maiquetía Manicuare Mantecal Maparari Mapuey Maracaibo Maracay Margarita Mariara Mariguitar Marín Maroa Matanzas Maturín Mendoza Fría Mene de Mauroa Mene Grande Mérida Mesa de Bolívar Mesa de Cavacas Meseta de Chimpire MIAMI Michelena Miraflores Miranda Mirimire Monay Montalbán Morón Moroturo Motatán Mucuchíes Mucujepe Mucuruba Naguanagua Naiguatá Nirgua Nueva Bolivia Ocumare de La Costa Ocumare del Tuy Onoto Onoto Ortiz Ospino Palmarejo Palmarito Palmira Palo Negro Pampán Pampanito Pampatar Panaquire Papelón Paracotos Paraguaipoa Pariaguan Payara Pedregal PETARE Pimpinela Piñedo Píritu de Portuguesa Piritú Falcón PISCO Porlamar Potrerito Pregonero Pueblo Llano Pueblo Nuevo del Zulia Pueblo Nuevo Falcón Puerto Ayacucho Puerto Cabello Puerto Cumarebo Puerto Fermín Puerto La Cruz Puerto Ordaz Puerto Páez Puerto Piritu Puerto Piritu Puertos de Altagracia Punta cardón Punta de Mata Punta de Piedras Punta Gorda Punto Fijo QUEBEC Queniquea Quíbor Quiriquire Río Caribe Río Chico Río Claro Rio Grande Rubio Sabana de Mendoza Sabana de Parra Sabana de Uchire Sabaneta Sabaneta de Palma Salom Samancito San Antonio de Los Altos San Antonio de Maturín San Antonio del Golfo San Antonio del Tachira San Carlos San Casimiro San Cristobal San Diego de Los Altos San Felipe San Félix San Fernando de Apure San Fernando de Atabapo San Fernando del Guapo San Francisco San Francisco de Macanao San Francisco de Yare San Joaquín San José de Aerocuar San José de Bolívar San José de Guaribe San José de Los Altos San José de Perijá San José de Río Chico San Josecito San Juan Bautista San Juan de Los Cayos San Juan de Los Morros San Juan de Payara San Lázaro San Luis San Mateo San Mateo Anzoátegui San Pablo Anzoátegui San Pablo de Yaracuy San Pedro de Coche San Pedro de Los Altos San Pedro del Río San Rafael de Laya San Rafael de Onoto San Rafael del Moján San Sebastián San Timoteo San Tom San Vicente de Sucre San Vicente Monagas Sanare Santa Ana de Anzoátegui Santa Ana de Nueva Esparta Santa Ana de Trujillo Santa Ana Falcón Santa Ana Táchira Santa Bárbara Santa Bárbara de Barinas Santa Bárbara Del Zulia Santa Cruz de Aragua Santa Cruz De Bucaral Santa Cruz de Mara Santa Cruz de Mora Santa Cruz del Zulia Santa Elena de Arenales Santa Elena de Uairen Santa Fe Anzoátegui Santa Fe de Sucre Santa Inés Santa Lucía Santa María de Ipire Santa Rita Santa Rita Santa Rosa Santa Rosalía Santa Teresa SANTIAGO Santo Domingo Sarare Seboruco Sinamaica Siquisique Socopo Soledad Sucre Tabáy Tacarigua de La Laguna Tacarigua de Mamporal Tácata Tamare Táriba Temblador Teresen Tía Juana Timotes Tinaco Tinaquillo Tintorero Tocopero Tocoron TOCUMEN Tocuyito Tocuyo de La Costa Torondoy Tostós Tovar Trujillo Tucacas Tucani Tucupido Tucupita Tumeremo Tunapuy Turén Turmero Turumo Umuquena Unare Upata Urachiche Uracoa Urama Ureña Urica Uverito Valencia Valera Valle de Guanape Valle de La Pascua Vallecito Valles del Tuy Vigirimita Villa de Cura Villa del Rosario Villa Rosa YAGUA Yaguaraparo Yaracal Yaritagua Yoco Yumare Zaraza Zea Zuata
Municipio
Seleccione.... Acevedo Achaguas Acosta Acosta Agua Blanca Aguasay Alberto Adriani Alberto Arvelo Torrealba Almirante Padilla Alto Orinoco Anaco Andrés Bello Andrés Bello Andrés Bello Andrés Bello Andrés Eloy Blanco Andrés Eloy Blanco Andrés Eloy Blanco Andrés Mata Angostura (Raúl Leoni) Antolín del Campo Antonio Díaz Antonio José de Sucre Antonio Pinto Salinas Antonio Rómulo Costa Anzoátegui Aragua Araure Aricagua Arismendi Arismendi Arismendi Arístides Bastidas Arzobispo Chacón Atabapo Atures Autana Ayacucho Baralt Barinas Baruta Bejuma Benítez Bermúdez Biruaca Boconó Bolívar Bolívar Bolívar Bolívar Bolívar Bolívar Bolívar Bolívar Brión Bruzual Buchivacoa Buroz Cabimas Cacique Manaure Cajigal Camaguán Camatagua Campo Elías Candelaria Caracciolo Parra Olmedo Carache Cardenal Quintero Cárdenas Caripe Carirubana Carlos Arvelo Caroní Carrizal Casacoima Catatumbo Cedeño Cedeño Chacao Chaguaramas Cocorote Colina Colón Córdoba Crespo Cristóbal Rojas Cruz Paredes Cruz Salmerón Acosta Dabajuro Democracia Díaz Diego Bautista Urbaneja Diego Ibarra El Callao El Hatillo El Socorro Escuque Esteller Extranjero Ezequiel Zamora Ezequiel Zamora Falcón Federación Fernández Feo Fernando Peñalver Francisco de Miranda Francisco de Miranda Francisco Del Carmen Carvajal Francisco Javier Pulgar Francisco Linares Alcántara García García de Hevia General Sir Arthur McGregor Girardot Girardot Gómez Gran Sabana Guacara Guaicaipuro Guanare Guanarito Guanta Guaraque Guásimos Heres Independencia Independencia Independencia Independencia Iribarren Jacura Jáuregui Jesús Enrique Losada Jesús María Semprún Jiménez José Ángel Lamas José Antonio Páez José Felipe Márquez Cañizalez José Félix Ribas José Félix Ribas José Gregorio Monagas José Joaquín Veroes José Laurencio Silva José María Vargas José Rafael Revenga José Tadeo Monagas Juan Antonio Sotillo Juan Germán Roscio Juan José Mora Juan Manuel Cajigal Juan Vicente Campos Elías Julián Mellado Julio César Salas Junín Justo Briceño La Cañada de Urdaneta La Ceiba La Trinidad Lagunillas Lander Las Mercedes Leonardo Infante Libertad Libertad Libertador Libertador Libertador Libertador Libertador Libertador Libertador Lima Blanco Lobatera Los Guayos Los Salias Los Taques Machiques de Perijá Manapiare Maneiro Manuel Ezequiel Bruzual Manuel Monge Mara Maracaibo Marcano Mariño Mariño Mario Briceño Iragorry Maroa Maturín Mauroa Mejía Michelena Miranda Miranda Miranda Miranda Miranda Monseñor Iturriza Monseñor José Vicente de Unda Montalbán Monte Carmelo Montes Morán Motatán Muñóz Naguanagua Nirgua Obispo Ramos de Lora Obispos Ocumare de la Costa de Oro Ortíz Ospino Padre Noguera Padre Pedro Chien Páez Páez Páez Páez Palavecino Palmasola Pampán Pampanito Panamericano Pao de San Juan Bautista Papelón Paz Castillo Pedernales Pedraza Pedro Camejo Pedro Gual Pedro María Freites Pedro María Ureña Pedro Zaraza Peña Península de Macanao Petit Piar Piar Píritu Píritu Plaza Pueblo Llano Puerto Cabello Punceres Rafael Rangel Rafael Urdaneta Rangel Ribero Ricaurte Río Negro Rivas Dávila Rojas Rómulo Gallegos Rómulo Gallegos Rosario de Perijá Roscio Samuel Darío Maldonado San Carlos San Casimiro San Cristóbal San Diego San Felipe San Fernando San Francisco San Francisco San Genaro de Boconoíto San Gerónimo de Guayabal San Joaquín San José de Guanipa San José de Guaribe San Juan de Capistrano San Judas Tadeo San Rafael de Carvajal San Rafael de Onoto San Sebastián Santa Ana Santa Bárbara Santa María de Ipire Santa Rita Santa Rosalía Santiago Mariño Santos Marquina Santos Michelena Sebastián Francisco de Miranda Seboruco Sifontes Simón Bolívar Simón Bolívar Simón Bolívar Simón Planas Simón Rodríguez Simón Rodríguez Sosa Sotillo Sucre Sucre Sucre Sucre Sucre Sucre Sucre Sucre Sucre Sucre Sucre Tinaco Tinaquillo Tocópero Torbes Torres Tovar Tovar Trujillo Tubores Tucupita Tulio Febres Cordero Turén Unión Urachiche Uracoa Urdaneta Urdaneta Urdaneta Urdaneta Uribante Urumaco Valdéz Valencia Valera Valmore Rodríguez Vargas Villalba Zamora Zamora Zamora Zea
ANAMNESIS
GENITOGRAMA:
Quienes conviven?
Padres
Casados
Concubinato
Separados
Divorciados
Viudos
Nro. de Hermanos
0
1
2
3
4
5
Edades?
Posición
1
2
3
4
5
6
ANTECEDENTES PERSONALES DEL ESTUDIANTE:
Embarazo Deseado
SI
NO
Fue Planificado
SI
NO
Fue Controlado
SI
NO
Tipo de Parto
Vaginal
Cesarea
Prematuro
A termino
Complicación en Parto?
Lloro al nacer
SI
NO
Amerito incubadora
NO
SI
Fue hospitalizado
NO
SI
Tratamiento Esp.
NO
SI
ANTECEDENTES DE LOS FAMILIARES:
El escolar tiene algún familiar (madre, padre, abuelos(a), tios(as), primo(as)) que consuman sustancias adictivas (cigarrillo, alcohol, drogas)
Parentesco(s) y cual(es) sustancia(s)?
El escolar tiene algún familiar (madre, padre, abuelos(a), tios(as), primo(as)) con alguna enfermedad como Cáncer, Hipertensión, Cardiaca, Diabetes, etc.
Parentesco(s) y cual(es) enfermedad(des)?
El escolar tiene algún familiar (madre, padre, abuelos(a), tios(as), primo(as)) con alguna condición psicológica o psiaquiátrica como Esquizofrenia, Bipolaridad, Hiperactividad, Déficit de atención, Déficit de aprendizaje
Parentesco(s) y cual(es) condición(es)?
SALUD FÍSICA Y BIOLÓGICA:
Lechina
NO
SI
Sarampión
NO
SI
Parotiditis
NO
SI
Hepatitis
NO
SI
Asma
NO
SI
Rubeola
NO
SI
